Quizá tus neuronas hayan cortocircuitado al leer el título. Neurocirugía… ¿CON EL PACIENTE DESPIERTO? Pues sí, como lees. Hay una cirugía del cerebro en la que despertamos al paciente a mitad del proceso.
¿Por qué le despertamos? ¿Es peligroso? ¿Qué hacemos los profesionales de la Neuropsicología en esa neurocirugía?
A estas preguntas te respondo en este artículo. Pero como guinda del pastel, no hablaré de la neurocirugía exclusivamente desde la teoría, sino también desde mi experiencia, porque estoy teniendo la suerte de vivirlo de primera mano como neuropsicóloga junto a Pilar López Ruiz (neuropsicóloga top y profe referente maravillosa) y mi compi de máster Jose.
En @neuro.boo os dejé una cajita de preguntas para que dejarais vuestras dudas o si teníais alguna curiosidad sobre la neurocirugía con paciente despierto, y así poder responderlas por aquí y por allí. También divulgo de vez en cuando sobre Psicología con Funkos:
Ahora sí, empecemos.
¿Qué es la Neurocirugía con Paciente Despierto?
La NEUROCIRUGÍA CON PACIENTE DESPIERTO, también llamada craneotomía con mapeo cerebral en paciente despierto, es un procedimiento quirúrgico intracraneal durante el cual el paciente sigue un patrón de «dormido-despierto-dormido», con el objetivo de hacer una resección más amplia y de reducir las secuelas posoperatorias en la medida de lo posible.
En este procedimiento interviene un gran equipo de profesionales sanitarios: neurocirujanos, neuropsicólogos, neurofisiólogos, anestesistas, enfermeros, celadores… Todos ellos colaboran y mantienen una comunicación constante entre sí para que la intervención sea un éxito.
En cuanto a los pacientes, las personas candidatas a este tipo de neurocirugía son especialmente las que tienen un tumor cerebral, al que llamaremos lesión ocupante de espacio (LOE). También puede ser útil en casos de epilepsia refractaria, malformaciones vasculares (cavernomas) o en malformaciones del lóbulo temporal (Sommer et al., 2013; Gabarrós et al., 2011).
¿Por qué se despierta al paciente?
Al intervenir quirúrgicamente en un cerebro se pueden ver afectadas áreas importantes para el funcionamiento normal de la persona, como las relacionadas con los sentidos, el movimiento, el habla…
Para evitar dañar estas áreas, se hace un mapeo cerebral en el que el neurocirujano y la neuropsicóloga colaboran mano a mano. Por un lado, el neurocirujano utiliza un aparato para estimular una zona cerebral, a la vez que la neuropsicóloga está pasando tareas con el paciente. Si se estuviera estimulando un área relacionada con el lenguaje, por ejemplo, y el paciente dejara de hablar, el neurocirujano pondría una pegatina especial para saber que no tiene que intervenir por ahí, porque se trata de un área elocuente (importante). Así pasan entre 60-90 minutos hasta que el neurocirujano tiene delimitados los límites del mapa y puede pasar a la resección.
Pese a que la técnica se llame neurocirugía con paciente despierto, el paciente pasa la mayor parte del tiempo dormido. Concretamente, sigue un patrón de «dormido-despierto-dormido». Primero se le administra anestesia general para poder abrir el cráneo y retirar la duramadre. Después se le despierta con anestesia local y se hace el mapeo cerebral. Cuando llega la hora de volver a poner la duramadre y el cráneo, se vuelve a administrar anestesia general.
Sería imposible hacer toda la neurocirugía despierto por el dolor que supone quitar el cráneo y la duramadre, pero cuando se hace el mapeo cerebral no hay problema porque el cerebro no duele y administran anestesia local en la zona del cráneo y de la duramadre.
Si se hace la neurocirugía completamente dormido, no es posible saber qué áreas evitar a la hora de intervenir, por lo que el riesgo de que queden secuelas tras la operación es mucho mayor.
¿Es peligroso?
Es normal preguntarse si despertar con el cráneo abierto durante una operación puede ser peligroso. La respuesta es que, si se hace todo bien, no lo es.
¿A qué me refiero con hacerlo todo bien? A que haya una buena comunicación entre el paciente y los profesionales sanitarios, porque previamente se tienen que tener en cuenta aspectos que condicionarán que una persona sea candidata o no para este tipo de técnica.
Todos los criterios de exclusión (criterios que descartan a una persona de ser candidata a esta neurocirugía) los recoge Pilar en su tesis doctoral (López-Ruiz, 2020). Yo quiero hacer especial mención al consumo de sustancias, porque es en lo que más insiste Pilar cuando nos explica la entrevista inicial con el paciente. Concretamente, consumir cannabis es un factor de riesgo importante para que la neurocirugía despierto no salga bien, probablemente por la interferencia de la sustancia con la anestesia. Si la persona no accede a dejar de consumir definitivamente, se le haría la neurocirugía, pero completamente dormido, con los riesgos que conlleva.
Por eso es muy, muy importante ser sincero cuando la neuropsicóloga pregunta por el consumo de sustancias, entre otros aspectos, en la sesión preoperatoria. Mentir lo único que haría es comprometer el propio estado de salud. No todo es blanco y negro, se pueden valorar tantas situaciones como personas hay, pero si se miente, no hay vuelta atrás.
¿Cuál es la labor de una neuropsicóloga en una neurocirugía con paciente despierto?
Siguiendo la teoría y los estudios, se podría decir que la labor de la neuropsicóloga está fundamentalmente en el pase de tareas durante el mapeo cerebral, pero cuando se vive la experiencia en primera persona se ve que eso es sólo la punta del iceberg. Es un proceso que va más allá de unos minutos en un quirófano.
Para empezar, después de hablar con el neurocirujano, el paciente es derivado a la neuropsicóloga para una sesión preoperatoria. Esta sesión es clave, porque es en la que la persona recibe la información necesaria sobre la neurocirugía y se decide si puede someterse a ella o no. Desde el primer segundo de esta sesión se está estableciendo uno de los aspectos más importantes del proceso: el vínculo profesional-paciente. Pasar por una neurocirugía impone, pero que te planteen hacerla despierto hace que el shock sea mayor. Crear un vínculo transmite tranquilidad, porque la persona sabe que cuando despierte en quirófano encontrará una cara conocida que le acompañará todo el tiempo que esté despierto.
En esta sesión preoperatoria, además de crear el vínculo y explicarle en qué consiste la neurocirugía, se evalúa el estado cognitivo actual de la persona (preoperatorio) y se le pasan las tareas que hará en quirófano cuando despierte.
- Hacer la evaluación preoperatoria nos permite establecer una línea base para luego comparar su rendimiento tras la cirugía. A lo largo de los 6 meses siguientes se hacen varias evaluaciones neuropsicológicas para valorar cómo evoluciona su estado cognitivo.
- Pasar las tareas previamente a la cirugía, además de tranquilizar al paciente, permite individualizarlas lo máximo posible. Por ejemplo, si pasando el test D80 aparece una silla en pantalla, tiene que decir «Esto es una silla». Si se diera el caso de que no conoce el elemento que aparece en pantalla, se descartaría, porque si no sabe decirlo en quirófano no será porque el neurociujano esté estimulando un área elocuente, sino porque no sabe qué es lo que está viendo.
Conclusión
Para no extenderme demasiado me he centrado en explicar lo básico sobre la neurocirugía con paciente despierto, pero en bibliografía dejo recursos interesantes para quien quiera seguir investigando.
También he escrito otro artículo de mi experiencia real como neuropsicóloga en una neurocirugía con paciente despierto por primera vez. No daré muchos detalles porque por encima de todo está la privacidad del paciente, pero dejar plasmada aquí mi experiencia es una bonita manera de compartirla y, de alguna manera, hacerla inmortal.
Gracias siempre por leer.
Nos leemos en otros artículos,
Sara
Bibliografía
López-Ruiz, P. (2020). Evaluación neuropsicológica y emocional en neurocirugía con paciente despierto: un estudio longitudinal [Tesis Doctoral]. Universitat de València.
Sesión clínica: El papel de la Neuropsicología en Neurocirugía con Mapeo Cerebral.
Conferencia: Neuropsicología en el quirófano: mapeo cerebral con paciente despierto.
Acuña, Yendry & Salazar-Villanea, Monica & Gutiérrez-Gutiérrez, R & Montero-Vega, D & Esquivel-Miranda, B. (2020). Rol de la Neuropsicología en la evaluación y preparación del paciente candidato a craneotomía con paciente despierto. Cuadernos de Neuropsicología / Panamerican Journal of Neuropsychology, 14(1), 1-56. 10.7714/CNPS/14.1.207.
Duffau, H. (2010). Awake surgery for nonlanguage mapping. Neurosurgery, 66(3), 523- 529.
Duffau, H. (2014). Brain mapping: From Neural Basis of Cognition to Surgical Applications. Springer.
Dziedzic, T., & Bernstein, M. (2014). Awake craniotomy for brain tumor: indications, technique and benefits. Expert review of neurotherapeutics, 14(12), 1405-1415.
Gabarrós, A., Young, W. L., McDermott, M. W., & Lawton, M. T. (2011). Language and motor mapping during resection of brain arteriovenous malformations: indications, feasibility, and utility. Neurosurgery, 68(3), 744-752.
Núñez-Velasco, S., Avendaño-Méndez-Padilla, J., García-Iturbide, R., Pech-Cervantes, C. H., Molina-Martínez, C. A., & Mejía-Pérez, S. I. (2019). Cirugía despierta con mapeo cortico-subcortical en gliomas difusos adyacentes al lóbulo central. Reporte de dos casos y revisión de la literatura. Cirugia Y Cirujanos, 87(4). https://doi.org/10.24875/ciru.18000753
Prat-Acín, R., Galeano-Senabre, I., López-Ruiz, P., García-Sánchez, D., Ayuso-Sacido, Á., & Espert-Tortajada, R. (2021). Intraoperative brain mapping during awake surgery in symptomatic supratentorial cavernomas. Neurocirugía, 32(5), 217-223. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2020.07.004
Sommer, B., Grummich, P., Coras, R., Kasper, B. S., Blumcke, I., Hamer, H. M., … & Roessler, K. (2013). Integration of functional neuronavigation and intraoperative MRI in surgery for drug-resistant extratemporal epilepsy close to eloquent brain areas. Neurosurgical focus, 34(4), E4.
Sara Gomis 